Myslím si, že každý zachráněný život, ochráněné zdraví očkováním je dar moderní medicíny. Očkování zachrání milióny lidských životů na všech kontinentech, ne všude je samozřejmě dostupné. Máme to štěstí.....

Jitka Bělorová

MÝTY A OMYLY V OČKOVÁNÍ

prof. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D.
Katedra epidemiologie, Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany, Hradec Králové

Souhrn: Se zaváděním nových vakcín v dětské a dospělé populaci a rozšiřováním možností očkování přibývá pochybovačů a odpůrců očkování, osob s falešným pocitem, že vakcinace není důležitá a dokonce že očkovací látky jsou pro děti a dospělé nebezpečné. Mezi nejčastější dotazy patří otázky přílišné zátěže nevyzrálého imunitního systému očkovaných, vhodnosti rozložení očkování do více dávek, alternativních očkovacích schémat, nezbytnosti očkování proti mizejícím nemocem, bezpečnosti vakcín, souvislosti očkování a vzniku neurologických či jiných abnormit, obsahu jedovatých látek ve vakcínách apod. Nejčastěji diskutovanou „toxickou" složkou vakcín je hliník a rtuť. Opakovaně prováděné analýzy dostupných výsledků studií a hodnocení stále poukazují na všeobecnou bezpečnost vakcín a nebyl prokázaný vztah mezi očkováním a závažným zdravotním postižením, jako je např. autismus, diabetes mellitus či exacerbad astma bronchiale nebo Alzheimerovou chorobou. Očkování stále zůstává nejvýznamnějším nástrojem individuální prevence i ochrany veřejného zdraví.

Klíčová slova: hliník, rtuť, toxicita, bezpečnost, očkování, reakce po očkování

Úvod

Očkování představuje nejvýznamnější objev medicíny v oblasti prevence. Dosud nebylo v primární prevenci zavedeno nic účinnějšího, než je právě vakcinace. S tím, jak dochází k zavádění nových vakcín v dětské a dospělé populaci a rozšiřují se možnosti očkování, přibývá pochybovačů a odpůrců očkování. Jejich nedůvěra v očkování je často vyvolána řadou zavádějících informací, posbíraných z internetu, laických diskusních fór apod. S těmito informacemi pak přichází za svým praktickým lékařem a žádají po něm jejich potvrzení či vyvrácení. Každý očkující lékař by proto měl znát odpověď a odborně vyvrátit často úplně nesmyslná tvrzení, V době, kdy byly objeveny první vakcíny, strach ze závažné, často smrtící nebo trvale invalidizující nemoci jasně převyšoval nad strachem z očkování. Po zavedení očkování došlo k poklesu výskytu nemocí a díky imunizačním programům je nyní mnoho infekčních onemocnění eliminováno v takové míře, že jejich výskyt je na úrovni historického minima (tetanus, poliomyelitis, záškrt, spalničky). Strach z nemoci se přesunul na strach z očkování. Proto také přibývá osob s falešným pocitem, že vakcinace není důležitá a dokonce že očkovací látky jsou pro děti a dospělé nebezpečné. Velice rychle se zapomíná na úspěchy očkování. Jedině díky očkování bylo možné dosáhnout historicky první eradikace infekčního onemocnění varioly, díky očkování je dalším kandidátem na era-dikaci poliomyelitida se současným endemickým výskytem už jenom ve 4 zemích světa (1). Pacienti stále více pod tlakem internetu požadují po lékaři prvního kontaktu vysvětlení v podobě potvrzení či vyvrácení často nesmyslných a zavádějících tvrzení o očkování. Mezi nejčastější dotazy patří otázky přílišné zátěže nevyzrálého imunitního systému očkovaných novorozenců a kojenců, vhodnosti rozložení očkování do více dávek, alternativních očkovacích schémat, rizika vyšší vnímavosti k jiným nemocem v důsledku očkování, nezbytnosti očkování proti mizejícím nemocem, bezpečnosti vakcín, souvislosti očkování a vzniku neurologických či jiných abnormit, obsahu jedovatých látek ve vakcínách apod. Bohužel mylné informace o očkování vedou k poklesu zájmu o očkování, jehož výsledkem může být návrat řady nemocí.

Nejčastější falešná tvrzení o očkování:

Zátěž imunitního systému očkováním

Jedna z velmi častých otázek je spekulace o zátěži imunitního systému novorozenců a kojenců nadměrným očkováním. Někteří rodiče dětí žádají o odklad očkování až do 1 roku věku ze strachu o nevyzrálost imunitního systému a obavy z možného poškození organismu stimulací nezralé imunity antigeny obsaženými ve vakcínách. Ve skutečnosti opak je pravdou. Imunitní systém novorozenců má nezralou jen část složky imunity, a to B lymfocyty. Proto není chopen bojovat s některými bakteriálními infekcemi. Polysacharidy bakterií jako je např. Haemophilus influenzae typ b, Streptococcus pneumoniae nebo Neisseria meningitidis stimulují přímo B lymfocyty, které z důvodu nezralosti nemohou dostatečně účinně vyvolat potřebnou imunitní odpověď. Proto u hemofilových, pneumokokových a meningokokových infekcí bývá nejvyšší incidence a letalita právě u novorozenců a malých dětí. Nebo naopak u starých lidí, u kterých funkč-

ní aktivita B lymfocytů klesá. Vhodná očkovací látka, která obsahuje vakcinální antigen konjugovaný na příslušný protein, je díky této konjugaci schopna zapojit do imunitní reakce takéT lymfocyty (Th buňky), s jejichž pomocí je dosaženo adekvátní humorální i buněčné imunitní odpovědi na očkování. T lymfocyty jsou plně zralé již po narození a vakcí-na je schopna lepší stimulace imunitního systému než tomu tak je u přirozené infekce (2). V tomto případě pak očkování je nutné aplikovat právě v útlém věku a překlenout tak nezralý imunitní systém novorozence a ochránit ho před přirozenou infekcí, proti které se neumí bránit. Rodiče, kteří se snaží naopak oddálit očkování až do 1 roku života, tak riskují závažnost průběhu těchto bakteriálních infekcí. Konjugo-vané vakcíny jsou také více imunogenní u starých lidí a nahradí klesající funkčnost B lymfocytů. Někteří autoři dokonce odmítají vlastní termín „zátěž imunitního systému", protože to je přirozená vlastnost imunitního systému reagovat na antigenní podněty z okolí. Hned po narození je dětský organismus kolonizován stovkami druhů mikroorganismu, které představují více jak milióny antigenů. V porovnání s desítkami až stovkami antigenů ve vakcínách je stimulace imunitního systému očkováním zcela zanedbatelná. Pokud bychom čistě hypoteticky aplikovali všechny vakcíny, jež jsou součástí českého očkovacího kalendáře (očkování proti 11 nemocem) v jeden den, pak je „zaměstnáno" pouhých 0,1 % kapacity imunitního systému dítěte. Dalším důležitým faktem je, že díky zavádění neživých a ace-lulárních vakcín, dochází k poklesu počtu aplikovaných antigenů v jednotlivých vakcínách. V době zahájení povinného očkování proti variole v roce 1919 bylo dětem aplikováno přibližně 200 antigenů, v 60. letech minulého století po zahájení očkování proti diftérii, tetanu, pertusi a poliomyeliti-dě bylo dětem aplikováno celkem 3 217 antigenů. Po ukončení vakcinace proti variole došlo k prvnímu poklesu počtu aplikovaných antigenů na přibližně 3 041 a v současnosti se dětem aplikuje pouhých 67 antigenů (všechna povinná očkování + očkování proti pneumokokovým onemocněním a HPV). I kdybychom přidali očkování proti varicele a rotavi-rovým nákazám, pak celkový počet antigenů ve všech vakcínách nepřesáhne číslo 140. Jen pro srovnání - jedna dávka celobuněčné vakcíny proti pertusi, kterou byli očkováni rodiče dnešních novorozenců, obsahovala 3 000 antigenů.

Toxicita jednotlivých složek vakcín

Nejčastěji diskutovanou „toxickou" složkou vakcín je hliník a rtuť. Hliník se přidává do vakcín jako pomocná složka k posílení imunitní odpovědi na očkování a rtuť v podobě thiomersalu byla součástí vakcín jako konzervans umožňující bezpečnou skladovatelnost a distribuci vakcín. I přesto, že například thiomersal se dnes ve vakcínách téměř nevyskytuje, stále je středem zájmu pochybovačů o očkování.

Hliník

Hliník je jeden z nejčastějších kovů, se kterým se setkáváme v přírodě. Můžeme ho nalézt ve vodě, kterou pijeme, ve vzduchu, který dýcháme, a v potravinách, které jíme. Hliník můžeme nalézt také v řadě kosmetických, léčebných přípravků, ale i v očkovacích látkách. Vlastností hliníku jako ad-juvantního prostředku je využíváno zejména ve vakcínách proti diftérii, tetanu, pertusi, virové hepatitidě typu A a B (VHA, VHB), pneumokokovým onemocněním a proti infekci lidskými papilomaviry (HPV). Hlinité soli jsou nedílnou součástí více jak 80 % současných vakcín a je jim často zcela neprávem přisuzována zodpovědnost za možné poškození lidského organismu následkem očkování. Hlinité soli jako adjuvant jsou kromě vakcín používány také v dalších paren-terálně aplikovaných přípravcích pro specifickou imunote-rapii - desenzibilizační léčbu pacientů s alergickým onemocněním. Až sedm z jedenácti antigenních složek používaných v rámci národních očkovacích kalendářů (složky dif-térie, tetanu, pertuse, Haemophilus influenzoe typ b, VHB, pneumokoků, HPV) obsahují hliníkové soli. Obsah hliníku ve vakcínách je v porovnání s běžnými potravinami zcela minimální a potravou ho děti přijímají mnohem více než vakcinací. Množství hlinitých solí se ve vakcínách pohybuje od 0,125 mg do 0,820 mg v jedné dávce (tabulka 1). Průměrný denní příjem hliníku v potravinách a vodě je přitom 10-15 mg. Za minimálně rizikovou se považuje hranice denní expozice hliníku ve výši 2 mg/kg tělesné hmotnosti. Podle současného očkovacího kalendáře je dětem aplikováno ‘ vakcinací celkem cca 5 - 6 mg hlinitých solí v průběhu celého dětství (4x Infanrix-hexa = 3,28 mg, 1x Infanrix = 0,7 mg, 1x Boostrix-polio = 0,5 mg, 4x Synflorix = 2,0 mg nebo 4x Prevenar 13 = 0,5 mg). Během prvních 6 měsíců života mohou být kojenci v rámci imunizačního programu vystaveni celkem 2,8 - 4 mg parenterálně aplikovaným hlinitým solím. Naproti tomu během óměsíčního kojení přijímají kojenci s mateřským mlékem celkem přibližně 10 mg hlinitých solí (40 pg hliníku/l), pitím sušeného mléka 40 mg (225 pg hliníku/l) a pitím sojového mléka až 120 mg hlinitých solí. Obsah hliníku v sušeném kojeneckém mléku bývá 10x až 40x vyšší než v mateřském mléce, nejvíce je ho přítomno v přípravcích pro předčasně narozené děti. Srovnáme-li množství hliníku v dnešních vakcínách s množstvím používaným ve vakcínách do 80. let minulého století, pak zaznamenáme více jak 50% pokles množství hliníku v současných vakcínách. Při očkování proti diftérii, tetanu a pertusi obsahovala tehdy používaná vakcína Alditepera 2 mg hlinitých solí v jedné dávce (k dispozici v letech 1958-2000). Současná kombinovaná vakcína proti diftérii, tetanu a pertusi, která chrání navíc proti třem dalším nemocem, obsahuje 0,82 mg hlinitých solí v jedné dávce. Vakcíny dnes obsahují množství hliníku, které je podobné množství hliníku v 1 litru sušeného kojeneckého mléka.

Neurotoxický účinek hliníku v podobě degenerativního poškození nervových buněk byl prokázán při intracerebrální aplikaci hliníku. Vzhledem k farmakokinetice hliníku ve vakcínách po intramuskulárním podání je prokázáno jeho dominantní přetrvávání v místě aplikace s minimálním průnikem do mozkové tkáně (0,003% aplikované dávky hlinitých solíj. Pokud by toto malé množství hliníku mělo vést k neu-rodegenerativním změnám, pak podobné změny by musely být vyvolány také hliníkem obsaženým v mateřském mléce, potravinách či vodě.

Základem spekulací o souvislosti mezi expozicí hliníku a Alzheimerovou chorobou jsou nálezy zvýšené hladiny hliníku v mozkové tkáni osob s touto nemocí. Nicméně vyšší hladiny hliníku v mozku mohou být důsledkem nemoci, nikoli její příčinou. U osob s Alzheimerovou chorobou dochází k porušení účinnosti hemato-encefalické bariéry, jehož důsledkem může být vyšší průnik hliníku do mozku nemocných osob.

Tabulka 1: Množství solí hliníku ve vakcínách registrovaných v ČR

Vakcina

Složky

Chemická forma AI

Celkové množství AI v jedné dávce (mg)

Infanrix Hexa

Diftérie, tetanus, pertuse, poliomyelitida, Haemophilus influenzae typ b, VHB

hydroxid a fosforečnan

0,82

Infanrix

Diftérie, tetanus, acelulární pertuse

hydroxid

0,5

Boostrix

Diftérie, tetanus, acelulární pertuse

hydroxid a fosforečnan

0,5

Adacel

Diftérie, tetanus, acelulární pertuse

hydroxid

0,5

Menjugate

Meningokoky skupiny C

hydroxid

0,3-0,4

Neisvac

Meningokoky skupiny C

hydroxid

0,5

Silgard

HPV 6,11, 16,18

hydroxyfosfát sulfát

0,225

Cervarix

HPV 16,18

hydroxid

0,5

Prevenar 13

S. pneumoniae, 13 seroskupin

fosforečnan

0,125

Synflorix

S. pneumoniae, 10 seroskupin

fosforečnan

0,5

FSME IMMUN 0,5

Klíšťová encefalitida

hydroxid

0,35

FSME IMMUN 0,25

Klíšťová encefalitida

hydroxid

0,17

Encepur

Klíšťová encefalitida

hydroxid

není uvedeno

Engerix 20

VHB

hydroxid

0,5

Engerix 10

VHB

hydroxid

0,25

Avaxim

VHA

hydroxid

0,3

Havrix 1440

VHA

hydroxid

0,5

Havrix 720

VHA

hydroxid

0,25

Vaqta

VHA

hydroxyfosfát sulfát

0,45

Twinrix Adult

VHA, VHB

hydroxid a fosforečnan

0,45

IXIARO

Japonská encefalitida

hydroxid

0,25

Tetavax

Tetanus

hydroxid

0,6

Tetanol

Tetanus

hydroxid

1/5

VHA = virová hepatitida typu A; VHB = virová hepatitida typu B; HPV = lidský papilomavirus; ČR = Česká republika

Rtuť (thiomersal)

Do dnešního dne chybí jediný vědecký důkaz o škodlivosti thiomersalu (ethylrtuti) u dětí či dospělých. Žádná ze studií prováděných v Dánsku, Švédsku, USA a Velké Británii nepřinesla jediný důkaz o tom, že by thiomersal vedl ke vzniku neurologických poškození u očkovaných. Pod tlakem veřejnosti přesto výrobci vakcín omezili používání thiomersalu ve vakcínách a dnes se s ním můžeme setkat jen ve vakcíně proti Japonské encefalitidě (JE-Vax), proti tetanu (Alteana, D.T.Vax) a ve vakcíně proti pandemické chřipce (Pandemrix). Jedním z analyzovaných poškození po vakcinaci je možný vztah thiomersalu, respektive rtuti, a autismu. Do dnešního dne není vlastní příčina autismu známa. Autismus může postihnout dítě z jakékoli rodiny a nemá žádná etnická nebo sociální vymezení. Existují práce potvrzující možný vztah thiomersalu a poruch neuropsychického vývoje, včetně autismu (Geier and Geier 2003-2007, Young 2008). Na druhou stranu existují práce, kterých je více, vyvracející tento vztah. Jsou to například tři kohortové studie (Andrews 2004, Hviid 2003, Verstraeten 2003), studie případů a kontrol (Croen 2008), prevalenční studie (Miles and Takahashi 2007) a ekologická studie (Madsen 2003). Z výsledků studií by se vztah autismu a thiomersalu mohl zdát kontroverzní. Nicméně signály vyvracející tento vztah převládají. Dvě studie potvrzující možnou vazbu s autismem analyzovala data získaná z amerického hlásného systému nežádoucích účinků tzv. VAERS (Vaccine Adverse Events Reporting System) a jsou zatížená velkou chybovostí v interpretaci kauzality vycházející z pasivního hlásného systému. Studie Geier and Geierz roku 2007 sledovala Rh faktor u 53 matek dětí s autismem (ASD, Autism Spectrum Disorder) a u 926 matek s dětmi bez autismu -kontrolní skupina. Zjistilo se, že matky dětí s autismem měly 2x častější přítomnost Rh negativního faktoru než kontroly. Pouze u Rh negativních matek se zpětně hodnotila aplikace anti-D imunoglobulinu obsahujícího thiomersal. Závěr studie byl pak takový, že aplikace thiomersalu Rh negativním matkám zapříčinila zvýšenou incidenci autismu u jejich dětí. Ekologická studie Yong, Geiger a Geigerz roku 2008 prokazující vztah mezi autismem a thiomersalem zase nekvantifi-kovala expozici thiomersalu, pouze odhadovala. Je zajímavé, že studie potvrzující vztah, pochází od stejných autorů, naproti tomu více různých autorů vztah neprokázalo. Proti možnému vztahu thiomersalu a autismu stojí také skutečnost, že v zemích, kde byl thiomersal z běžně používaných vakcín prakticky odstraněn, pokračuje postupný nárůst autismu v populaci. Nárůst autismu je hlášen také ze zemí, kde thiomersal není používán vůbec. Žádná z ostatních studií, dánská kontrolovaná kohortová studie (Hviid 2003), CDC retrospektivní kohortová studie (Verstraeten 2003) s více jak 140 tisíc dětmi, retrospektivní britská kohortová studie (Andrews 2004) s téměř 110 tisíci dětí (DTP vak-cinace), prevalenční studie 214 rodin hodnotící postpartum expozici thiomersal obsahujícímu anti-D imunoglobulinu a Rh nekompatibility nebo studie případů a kontrol sledující aplikaci anti-D imunoglobulinu matkám dětí (Croen 2008) a řada dalších, vztah mezi autismem či poruchou neuropsy-chického vývoje a thiomersalem neprokázala (tabulka 2). Naopak jsou k dispozici studie poukazující na možný vztah

autismu a expozici rtuti v zubních výplních (amalgam obsahuje až 50% rtuti) jak matek, tak dětí. Dokonce ekologická studie z USA sledovala možný vtah mezi autismem a expozici rtuti v ovzduší (Palmer 2006). Některé studie se na základě nálezu vyšší koncentrace rtuti ve vlasech dětí s autismem domnívají, že autistické děti mohou mít poruchu vylučování rtuti, proto rtuť z prostředí může u nich vyvolat toxické účinky (Holmes 2003).

Bezpečnost vakcín

Tak jak žádný léčivý přípravek nebo vakcína nemusí být ve 100% účinná, tak žádná vakcína, podobně jako každý jiný léčivý přípravek, nemusí být ve 100% bezpečná. Vakcí-ny mohou vyvolávat nežádoucí reakce, jejich výskyt je však minimální. Spíše se setkáváme s reakcemi na očkování v podobě zarudnutí, otoku, horečky nebo únavy.Tyto reakce patří mezi fyziologické reakce po očkování a většinou spontánně mizí v průběhu několika dnů. Opakovaně prováděné analýzy dostupných výsledků studií a hodnocení stále poukazují na všeobecnou bezpečnost vakcín a nebyl prokázán vztah mezi očkováním a závažným zdravotním postižením, jako je např. autismus nebo diabetes mellitus. Analýze bylo podrobeno více jak 1 000 výzkumných prací zabývajících se hodnocením bezpečnosti vakcín (3). Nebyla prokázána žádná souvislost mezi očkováním živou vakcínou proti spalničkám, zarděnkám, příušnicím a autismem, diabetem typu 1, podobně nebyl nalezen žádný vztah mezi očkováním proti záškrtu, tetanu, pertusi a diabetem typu 1, ani mezi vakcina-cí inaktivovanou vakcínou proti chřipce a exacerbací astma bronchiale u dětí či dospělých. V ČR bylo např. v roce 2011 celkem hlášeno 2 387 nežádoucích účinků po léčivých přípravcích, z toho pouhých 34% byla hlášení k vakcínám a téměř polovina všech hlášení k vakcínám byly nežádoucí účinky hlášené po očkování živou BCG vakcínou proti tuberkulóze (4).

Závěr

Navzdory všem tvrzením a často účelovým argumentacím v médiích a na internetu o škodlivosti a neúčinnosti očkování zůstává očkování nejvýznamnějším nástrojem prevence jednotlivce i nejlepším nástrojem ochrany veřejného zdraví. Některé vakcíny mohou vyvolat výskyt nežádoucích reakcí, ale nejnovější poznatky potvrzují přetrvávající bezpečnost očkování.

Skutečná (vědecky podložená) tvrzení o očkování:

Hlinité soli použité ve vakcínách pro děti i dospělé (5-13):

Thiomersal ve vakcínách (14-18):

Literatura:

  1. http://www.poltoeradication.Org/Portals/0/Document /Data&Monitoring/Wild_po-liovirus_list_2008_2013_05Feb.pdf
  2. Pollard AJ, Perrett KP, 8everley PC. Maintaining protection against invasive bacteria in childhood with protein-polysaccharide conjugate vaccines. Nature Reviews of Immunology 2009;9(3):213-20.
  3. Institute of Medicine of the National Academies: Adverse Effects of Vaccines, Evidence and causality. Report brief, US, August 2011)
  4. Hem ST, HogenEsch H. Aluminum-Containing Adjuvants: Properties, Formulation, and Use. In: Singh M, editor. Vaccine Adjuvants and Delivery System. John Wiley&Sons, Inc., 5. Hoboken, New Jersey, US; 2007. ISBN 978-0-471-73907-4. p.81-114.
  5. Hem SL. Elimination of aluminum adjuvants. Vaccine 2002; 20:S40-S43.
  6. Jefferson T, RudinM, Di Pietrantoni C: Adverse events after immunisation with aluminium-containing DTP vaccines:systematic review of the evidence. The Lancet Infectious Diseases 2004; 4:84-90.
  7. Lindblad EB. Aluminium adjuvants - in retrospect and prospect. Vaccine 2004; 22:3658-3668.
  8. OfhtPA, Jew RK. Addressing Parents' Concerns: Do Vyccines Contain Harmful Preservatives Adjuvants, Additives, or Residuals? Pediatrics 2003; 112(6): 1394-1401.
  9. Skibinski DAG, O'Hagan DT. Adjuvants. IN: Rappuoli R, Bagnoli F, editors. Vaccine Design. Caister Academic Press, Norfolk, UK; 2011. IS8N:978-1-904455-74-S.p. 139-169.
  10. Tomljenovic L, Shaw CA. Aluminum Vaccine Adjuvants: Are they Safe? Current Medicinal Chemistry 2011;18(17):2630-2637.
  11. Units, Chapter 23: Toxic Effects of Metals. Casarett&DoulT Toxicology, 7th ed. Klaas-sen CD, Ed. McGraw Hill, New York 2007.
  12. Vogel FR, Hem LS. Immunologic adjuvants. In: Plotkin S, Orenstein W, OffitP. Vaccine, Sth editions, Saunders Elsevier, UK;2008. ISBN:978-1-4160-3611-1.p. 59-71.
  13. Finn TM, Egan W. Vaccine additives and manufacturing residuals in United States-li-censed vaccines. In: Plotkin S, Orenstein W, OffitP. Vaccine, 5th editions, Saunders Elsevier, UK; 2008. ISBN: 978-1-4160-3611-1.p. 73-81.
  14. Schultz ST. Does thiomerosal or other mercury exposure increase the risk for autism? Acta Neurobiol Exp 2010:70:187-195
  15. Rodrigues JL, et al. Identification and distribution of mercury species in rat tissues folowing administrativ of thiomersal or methylmercury. Arch Toxicol 2010;84:891-896
  16. Barregard L, et al. Toxicokinetics of mercury after long-term repeated exposure to thimerosal-containing valine. ToxicolSci2011;120(2):499-506
  17. Clements CJ. The evidence for the safety of thiomersal in newborn and infant vaccines. Vaccine 2004; 22:1854-1861